A contratação de um seguro de saúde é uma das principais formas de garantir acesso a tratamentos médicos de qualidade, exames e procedimentos essenciais para a saúde e o bem-estar.
No entanto, muitos consumidores se deparam com a frustração de ter a cobertura negada em momentos críticos, gerando preocupação e insegurança.
As operadoras de plano de saúde e seguradoras devem seguir normas regulamentadas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e pelo Código de Defesa do Consumidor (CDC), mas, infelizmente, abusos e negativas indevidas são comuns.
Se você passou por essa situação, este artigo irá esclarecer os principais motivos para a recusa de cobertura, seus direitos como consumidor e quais medidas podem ser tomadas para reverter a decisão.
Sumário de Conteúdo
- Por que os seguros de saúde negam cobertu#por-que-os-seguros-de-saude-negam-coberturara?
- O que diz a lei sobre a negativa de cobertura?
- Seus direitos em caso de negativa do seguro de saúde
- O que fazer em caso de negativa do seguro de saúde?
- Como se proteger contra negativas abusivas?
- Procure ajuda de um advogado especialista
Por que os seguros de saúde negam cobertura?
Antes de buscar soluções, é essencial compreender os motivos pelos quais a seguradora pode negar um procedimento ou atendimento.
Algumas razões são justificáveis conforme o contrato, enquanto outras podem ser abusivas.
1. Procedimento fora do Rol da ANS
A ANS define um rol de procedimentos mínimos obrigatórios que devem ser cobertos pelos planos de saúde. No entanto, alguns tratamentos específicos podem estar fora dessa lista, e as seguradoras utilizam isso como justificativa para a negativa.
2. Período de carência
A carência é um prazo determinado pelo contrato em que o segurado não pode utilizar certos serviços. A negativa pode ocorrer caso o beneficiário solicite um atendimento durante esse período, mas há exceções, especialmente para casos de urgência e emergência.
3. Doenças ou lesões preexistentes
Quando um segurado possui uma doença preexistente e não declarou no momento da contratação, a seguradora pode alegar fraude para negar a cobertura. No entanto, existem meios legais para contestar essa negativa.
4. Erro no cadastro ou falta de documentação
Muitas recusas ocorrem por dados inconsistentes no cadastro ou pela falta de documentação exigida. Sempre confira se todas as informações foram enviadas corretamente antes de acionar a seguradora.
5. Justificativa genérica ou abusiva
Em alguns casos, a seguradora simplesmente nega um procedimento sem uma justificativa concreta. Esse tipo de negativa pode ser contestado com base no direito do consumidor.
O que diz a lei sobre a negativa de cobertura?
O Brasil conta com uma legislação robusta para proteger os consumidores, sendo a recusa de cobertura pelos planos de saúde uma questão recorrente nos tribunais.
A Lei nº 9.656/98, que regulamenta os planos de saúde no país, estabelece que as operadoras devem custear todos os procedimentos previstos no rol da ANS.
Esse documento, atualizado periodicamente pela Agência Nacional de Saúde Suplementar, determina a cobertura mínima obrigatória.
Além disso, o Código de Defesa do Consumidor (CDC) também é aplicável aos contratos de planos de saúde, assegurando ao beneficiário o direito de contestar cláusulas e práticas abusivas.
Se um tratamento incluído no rol da ANS for negado ou considerado essencial para a saúde do paciente, essa decisão pode ser contestada judicialmente.
A Lei 14.454/2022, sancionada recentemente, representa um avanço significativo na proteção dos consumidores, impondo mais restrições às negativas de cobertura por parte das operadoras de planos de saúde. Justiça pode obrigar a seguradora a pagar a indenização caso a negativa seja considerada abusiva.
Seus direitos em caso de negativa do seguro de saúde
O Código de Defesa do Consumidor e a legislação específica garantem vários direitos aos beneficiários de seguros de saúde.
Caso você tenha sofrido uma negativa indevida, é importante saber que:
- As seguradoras devem fornecer uma justificativa por escrito para a recusa do atendimento;
- Negativas abusivas podem ser contestadas na ANS, no Procon e na Justiça;
- A cobertura de procedimentos emergenciais e urgentes é obrigatória independentemente do período de carência;
- Tratamentos essenciais para a saúde do paciente não podem ser negados sem justificativa médica e legal.
O que fazer em caso de negativa do seguro de saúde?
Caso o seguro negue a cobertura de um atendimento, siga estes passos:
1. Solicite a justificativa por escrito
Exija um documento formal explicando os motivos da recusa. A seguradora tem a obrigação de fornecer essa informação.
2. Consulte um profissional de saúde
Peça um parecer do seu médico sobre a necessidade do tratamento ou exame negado. Esse documento pode ser essencial para contestar a decisão.
3. Registre reclamação na ANS e no Procon
Se a negativa for indevida, registre uma queixa na ANS (pelo telefone 0800-701-9656 ou pelo site) e no Procon do seu estado.
4. Busque assistência jurídica
Se não houver solução administrativa, um advogado especializado pode ajuizar uma ação para garantir seu direito.
Ação Judicial: Como Reverter a Negativa?
Caso todas as tentativas falhem, você pode entrar com uma ação judicial. O processo pode envolver:
- Pedido de liminar para garantir o atendimento imediato;
- Indenização por danos morais, caso a negativa tenha causado sofrimento ou prejuízos ao paciente;
- Obrigatoriedade do plano de saúde em cumprir a cobertura contratual.
A Justiça tem sido favorável aos consumidores, principalmente em casos que envolvem procedimentos médicos essenciais.
Como se proteger contra negativas abusivas?
Para minimizar problemas e evitar recusas indevidas, algumas precauções são essenciais:
- Analise cuidadosamente o contrato: Antes de aderir a um plano de saúde, verifique detalhadamente quais serviços estão incluídos e quais são as coberturas previstas.
- Mantenha registros organizados: Guarde relatórios médicos, prescrições e quaisquer outros documentos que comprovem a necessidade do tratamento solicitado.
- Informe-se sobre seus direitos: O conhecimento é uma ferramenta poderosa. Saber que você pode recorrer à ANS ou à Justiça em casos de negativa de cobertura impede que fique refém das decisões da operadora.
Procure ajuda de um advogado especialista
A negativa de um seguro de saúde pode gerar situações difíceis e até colocar a vida do beneficiário em risco.
No entanto, é fundamental saber que você tem direitos garantidos e pode buscar soluções para reverter essa decisão.
Sempre leia atentamente seu contrato, solicite justificativas por escrito e recorra aos órgãos competentes caso perceba qualquer irregularidade.
A FFM Advogados é especializada em direito do consumidor e possui ampla experiência em casos de negativa de seguro de saúde. Nossa equipe pode te ajudar a:
- Analisar seu contrato e identificar abusos;
- Registrar reclamações nos órgãos competentes;
- Ingressar com ação judicial para garantir seu atendimento;
- Solicitar indenização por danos morais e materiais.
Se você teve sua cobertura negada, não aceite passivamente.
Entre em contato com a FFM Advogados e lute pelos seus direitos!
